潛山縣2016年度新型農村合作醫療補償實施方案

   根據安徽省衛計委關于印發《安徽省新型農村合作醫療統籌補償指導方案（2016版）》的通知 (皖衛基層〔2015〕25號)要求，結合我縣實際，制定本方案。

一、基金構成和用途

新農合基金由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院補償基金、門診補償基金、大病保險基金和醫改支持基金。其中門診補償基金占20%左右，大病保險基金占5%左右，醫改后設立的一般診療費、 門診診察費的新農合支付政策另文規定，剩下為住院補償基金(包括按病種付費的住院統籌基金)。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

二、基金管理

(一)新型農村合作醫療基金實行專戶儲存、?？顚Ｓ?，由縣新農合管理中心負責管理。

(二)縣新型農村合作醫療基金在國有商業銀行設立財政專戶，由財政部門負責監管?？h新型農村合作醫療管理中心設立支出專戶，按照規定及時審核、審批、支付新農合補償金。

(三)參合農民個人參合金和中央、省、縣財政補助資金，全部進入縣新型農村合作醫療財政收入專戶。

年度基金或累計基金結余過大，超過相關規定范圍的，適時開展住院二次補償，二次補償方案另行制定。

三、定點醫療機構分類

根據安徽省衛計委《安徽省新型農村合作醫療統籌補償指導方案（2016版）》精神，將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫院。

Ⅱ類：在縣城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2015年次均住院醫藥費用水平超過全省縣人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市執業的二級以下(含二級)醫院和省屬二級醫院；被省衛生廳評定為三級醫院的縣級醫院；2015年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級?？?/span>)；2015年次均住院費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其它無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

省外新農合定點醫院比照Ⅳ類確定補償比例。

四、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同起付線。

在省內五類即時結報醫院住院的可補償費用補償比例為：

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規定執行。③省外新農合定點醫院起付線按住院費用的20%執行，最高1萬元，不足1000元，按1000元計算；武漢亞心醫院，比照安慶市級三甲醫院最高起付線執行；省內縣外鄉鎮衛生院起付線為500元；Ⅴ類醫院起付線不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫療機構包括：縣外新農合協議定點醫院、縣外二級及以上醫院、縣外鄉鎮衛生院和縣內協議定點醫療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉鎮衛生院的起付線保持2015年標準不變。⑦參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院即時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。

2、多次住院、大額門診起付線計算。多次住院，大額門診分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶和孤兒（民政部門批準）住院補償，不設起付線；重點優撫對象及低保對象住院、大額門診補償，免除年度內首次起付線（含按病種付費住院的免起付線）；惡性腫瘤住院放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫院住院治療的，只設一次起付線；前后在同一個醫院兩次住院，出院和入院時間間隔沒有達到3天的，任何人群，都不免起付線。

3、計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭）補償規定。對確需實施輔助生殖技術的，由指定醫療機構提供相應技術服務，其基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執行同類別住院補償規定，最高支付限額暫定為2萬元。

指定醫療機構名單及基本項目由省衛生計生委另文公布。

4、捐贈器官移植手術。參合供者住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執行同類別住院補償規定。

5、二類疫苗費用。新農合基金對二類疫苗一律不予補償。

6、其它費用。非醫療機構發生的醫藥費用、新農合定點醫療機構發生的非醫藥費用均不納入新農合基金補償范圍及保底補償范圍。

7、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫藥費用(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)實行分段保底補償，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規定執行)：

對于年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

其中縣域醫療服務共同體內鄉鎮衛生院和縣級龍頭醫院，當次住院醫藥費用(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)實行保底補償，保底補償比例分別為80%、70%。

8、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償（含大額門診補償）最高限額為20萬元。

(二)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫療機構住院分娩(含剖宮產)定額補償500元。分娩合并癥、并發癥（不包含嬰兒費用、計劃生育手術費用），按保底補償執行，但不再享受定額補償。

(三)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等負傷住院的，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執行；無責任人的五保戶意外傷害以及攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水等情形，按疾病住院補償政策執行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫藥費用發票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經縣新農合管理中心或縣內定點醫院進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院的參合年度內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續住院和后遺癥、并發癥住院，其住院醫藥費用，按可補償費用減去起付線后的50%補償，單次封頂線2萬元。不享受保底補償和大病保險補償。

4、加強公示?？h內定點醫療機構應將補償者的受傷時間、地點、詳細原因和姓名、年齡、性別、住址、住院醫藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監督。

五、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，年度封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉鎮衛生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出、活動性肺結核。其中活動性肺結核須在縣疾控中心就診方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用的70%比例予以報銷；未列入項目的，按《潛山縣新農合慢性病管理辦法》予以補償。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用?！奥夭　钡蔫b定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線為參合農戶內家庭成員數乘以60元，鄉村補償60%，縣級醫院補償50%，鄉村新農合定點醫療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《潛山縣新型農村合作醫療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛辦〔2011〕159號)執行。

(三)大額門診及非定點醫院、預警醫院住院補償。在非定點醫院和省外預警醫院住院醫藥費用，原則上不予補償，特殊急診等情況，起付線按住院費用的20%執行，最高1萬元，不足2000元，按2000元計算起付線，住院起付線分次計算。補償方法為，其真實合理的住院費用，減去起付線后的40%給予補償，封頂線2萬元。參合農民到此類醫院住院，首次住院的按上述待遇補償，再次住院的不予補償。預警醫院名單由省衛計委公布。參合患者在二級以上醫療機構門診醫藥費用，補償方法為，其真實合理的門診費用，減去起付線后的40%補償，起付線按門診費用的20%執行，最高1萬元，不足2000元，按2000元計算起付線，封頂線2萬元。在同一個醫院連續住院的，按照一次住院結算。合理費用不包括各種類型的體檢費用、掛號費、救護車費、生活費（空調費、伙食費等），非功能性臨床需要美容、整容費用，非癌癥病人的PET和電子束CT等。大額門診及非定點醫院、預警醫院住院補償，不享受保底補償和大病保險補償。

六、其他事項

(一)補償范圍：①用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝泛汀栋不帐⌒滦娃r村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍?！赌夸洝吠馑幤焚M用一律不予補償。②診療項目和醫療服務范圍。按安徽省衛生廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫療服務設施范圍>(試行)的通知》(皖衛農〔2006〕128號文件)執行。單次(項)特殊檢查(治療)費用按80%計入可補償費用；單次(項)特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用?？裳a償費用超過5000元的任何特殊檢查、治療類項目，一律按5000元計算（系統設置最高限價）。新農合支付范圍內的限制臨床應用的第三類醫療技術(造血干細胞移植治療技術除外)，以及2015年后新增檢查治療類項目費用，直接按照60%計入可補償費用。③住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業醫療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待；參加其它類型的國家基本醫療保險制度的參合農民，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償，特殊情況，按照其它醫保補償后的余額，按保底補償執行，不得重復報銷。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人在定點廠的假肢和助聽器等補償比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新農合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫療機構管理。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發生費用扣減醫院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性?。鹤≡悍呕熗ㄟ^“特慢病多療程住院”方法結算；所有門診費用，一律按照“大額門診”方法結算?？h內縣、鄉醫療機構對不設起付線病人的收治人數比例分別不得超過10%、15%。超過規定比例的住院人次的所有費用，由收治醫院承擔患者的報銷待遇。年度內同一病人在同一醫療機構住院不超過4次，第5次起新農合基金拒付（放化療除外）。要嚴格控制“三費”過度上漲?？h鄉兩級定點醫療機構2016年次均住院“三費”與2015年同比漲幅必須控制在5%以內（按病種付費病例不納入統計范圍）。次均“三費”超過5%以上的部分，從即時結報回款中扣減(扣減辦法：不支付某醫療機構的“三費”費用＝﹝該醫療機構次均“三費”漲幅-5﹞%×2016年度﹝或某季度﹞該醫療機構的參合住院人次數×該醫療機構2016年度﹝或某季度﹞次均“三費”)。

（五）繼續推進新農合支付方式改革。積極推行按病種付費、按床日付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,縣內定點醫療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫院開展及時墊付結報制度。對縣級醫院完全有能力收治的常見病，且符合《潛山縣新農合住院按病種付費實施方案》范圍內的病種，新農合基金按以下方法補償。

1、在省、市級定點協議醫療機構即時結報的，按省、市級按病種付費方案的相關規定執行。

2、實行“同病同價” 的補償方式。

一是在省、市級協議定點醫院沒有即時結報，回縣內結算的，按照縣級醫院相應病種基金定額標準進行補償。

二是在縣外任何級別醫療機構住院治療的病種，按縣級醫院相應病種基金定額標準進行補償。未列入縣內按病種管理的，按市級、省級醫院相應病種基金定額標準進行補償。

三是符合以上兩項情況，先按正常住院補償辦法計算，低于按病種付費基金定額標準的，按正常住院補償辦法結算。

(六)門診、住院診察費。按照省相關文件執行，分解住院人次、四天以下住院人次、結石科和康復科人次等，不計算在內。參合農民在縣外醫院門診診查費不列入補償范圍。

(七) 2016年出生未參加新農合的新生兒補償。父母均參加新農合的，可以享受新農合住院保底補償待遇(不享受大病保險補償)；父母單方參加新農合的，補償待遇減半(不享受大病保險補償)。第二年起必須按規定繳納參合金。

(八)大病保險。按《潛山縣2016年新農合大病保險補償實施方案》執行。

(九) 醫共體按人頭付費。按照潛山縣醫共體新農合按人頭付費方案執行。

（十）逐步實行合理分級轉診就醫制度。

1、縣內轉診、轉院。鄉村醫生簽約對象，在鄉鎮衛生院住院病人，因病情需要，轉向縣內二甲醫院或縣二甲醫院下轉到鄉鎮衛生院的，新農合補償時，只計算最高一次起付線。即：該轉院病人在縣醫院或縣中醫院結算時，減去原中心、鄉鎮衛生院住院起付線。

2、轉向縣外定點協作醫院。由縣級二甲醫院轉向縣外定點協作醫院的，新農合補償，政策內住院費用補償比例提高5個百分點。

3、轉院辦理時間要求：轉診轉院手續，必須即時在上級醫院辦理入院手續前辦理。通過信息系統辦理轉院手續的，系統將自動確認，提高補償待遇；沒有在信息系統中即時辦理轉院手續的，按新農合原補償方案執行；病人自行在縣外任何醫院住院，轉診轉院信息管理系統不予認可。

（十一）結報材料及時間。住院補償須提供以下材料：電腦打印的發票、清單、出院小結(記錄)、準生證、二代身份證、農商行存折。大額門診補償，須提供二級醫院門診發票、門診病歷。對住院費用或有疑點的病例，須進行調查核實。參合農民在本年度內，新農合結報補償截止時間為下一年度元月10日前。

本方案執行時間2016年元月1日（以入院時間計算）執行，由縣新農合中心負責解釋。2015年及以往同類方案同時廢止。